Dia 08 de outubro 2001 – 15 anos passaram desde o pior desastre aéreo na Itália com um número fatal de 118 mortos. Menos de um mês depois dos ataques de 11 de Setembro de 2001, em Nova York, e, além disso, o mesmo dia em que tinha começado a guerra no Afeganistão, muitos especularam que era um novo ataque terrorista.

Cruzamento entre as taxiways R5 e R6 (2001)
A pintura das escritas R5 e R6 estavam fora do padrão.

Investigações posteriores revelaram que tinha sido um acidente, causado por problemas estruturais do aeroporto de Linate (sinalizadores velhos e fora do padrão, radar de solo e sensores de detecção de invasão de pista desativados) e uma série de erros humanos dos pilotos do Cessna e dos controladores de tráfego aéreo.

Considerando também o fato de que, apenas 24 horas antes da tragédia, quase havia acontecido um acidente nas mesmas circunstâncias, e já, em média, uma vez por semana um avião invadia a pista principal por razões idênticas às mencionadas acima, todo o aeroporto de Linate foi posteriormente renovado e adaptado.


DINÂMICA DOS FATOS

Na manhã de 08 de outubro de 2001, a área do aeroporto de Milão-Linate estava coberta por uma densa neblina e a visibilidade na pista principal estava reduzida a menos de 200 metros.
O voo SK 686 da SAS direto para Copenhague, operado com um MD-87 (SE-DMA), originalmente programado para partir às 7:35 recebeu um CTOT (Calculated Takeoff Time) da torre de controle para 08:16.
O Cessna Citation D-IEVX, voo particular com quatro pessoas, incluindo o empresário Luca Fossati  (presidente da indústria de alimentos Star) direto para Paris às 07:45,  tinha recebido o CTOT para 08:19.

07:54 – O voo 686 da SAS recebeu a autorização do controle de terra, ao táxi para taxiar até a pista 36R: “Scandinavian 686 taxi to the holding position CAT III, QNH 1013 and please call me back entering the main taxiway.”

Poucos minutos depois, o piloto do Cessna pediu permissão para ligar os motores. O controlador de solo o autorizou e logo em seguida, solicitou ao voo 686 da SAS à contactar a Torre de Controle.
A partir deste momento o MD-87 e o Cessna estavam sintonizados em duas frequências de rádio diferentes.

08:05 – Os pilotos do Cessna também receberam a autorização para o táxi: “DeltaVictorXray taxi North, via Romeo 5, QNH 1013, call me back at the stop bar of the main runway extension.
O piloto replicou: “Roger via Romeo 5 and 1013, and call you back before reaching main runway.”
O piloto fez uma repetição não totalmente correta, na verdade, ele disse que iria chamar o controlador antes de chegar “na pista principal” em vez de “a extensão da pista principal”, no entanto, o controlador da torre não deu nenhuma importância quanto a repetição imperfeita.

 

linate_airport_disaster_map_it_detail_01

O Cessna começou a taxiar a partir da posição de estacionamento Aviação Geral, seguindo a linha de táxi amarelo. Depois de chegar na posição onde a linha de táxi amarelo divide-se em duas direções divergentes (R5 e R6), o piloto em vez de proceder à esquerda, direção norte (R5), virou para a direita e entrou na taxiway R6.

linate_airport_disaster_map_it_detail_02


Às 08:08 o piloto do Citation, taxiando na R6, chegou a um ponto de espera chamado S4; Tal referência não está mostrada em qualquer mapa do aeroporto, e nem os pilotos nem os controladores de tráfego aéreo estavam cientes de sua existência. O Cessna, em seguida, contatou a torre para informar a posição:
[D-IEVX] “DeltaIndiaEchoVictorXray is approaching Sierra 4.”
[GROUND] “DeltaIndiaEchoVictorXray, confirm your position?”
[D-IEVX]“Approaching the runway, Sierra 4.”disastro_linate-04

08:09
– O controlador de solo autorizou o Cessna a continuar o táxi ao pátio norte. Ao mesmo tempo, o controlador da torre autorizou o voo 686 da SAS para a decolagem: “Scandinavian 686 Linate clear for take off 36, the wind is calm, report rolling, when airborne squawk ident.
O MD-87, portanto, alinhou-se a pista e começou a decolagem, no mesmo instante que o Cessna entrou na pista ativa 18L / 36R.
08:10.18 – O MD-87, com o nariz já levantado, se deparou com o Citation, contra o qual se chocou a uma velocidade de 146 nós (270,5 km/h), quebrando-o em três partes e matando seus quatro ocupantes.

artistrenditionofaccident

Na colisão, o avião perdeu o motor direito e a perna direita do trem de pouso principal. O piloto acelerou ao máximo tentando subir igualmente, mas conseguindo somente por alguns segundos até uma altitude máxima de 35 pés (12 metros).

A perda do motor direito e a diminuição de potência do esquerdo (causada pela ingestão de uma grande quantidade de detritos do Cessna) não lhe permitiram de subir, o MD-87 foi de volta para o chão, apoiado na perna esquerda do trem de pouso e na extremidade da asa direita. O piloto diminuiu a potência, e em seguida ativou os inversores e os freios, tentando orientar a direção da aeronave aerodinamicamente; Essa sequência de operações, realizada pelo comandante sueco Joakim Gustafsson, mais tarde foi considerada adequada, e foi inserida nos manuais técnicos da empresa escandinava.

No entanto, o sistema hidráulico estava danificado, as superfícies de controle não respondiam e o avião parecia estar totalmente incontrolável. Portanto, após a pista ter terminado, o MD-87 continuou sua corrida arrastando-se na grama, até colidir com o edifício de armazenamento de bagagem, a uma velocidade de 139 nós (257,60 km/h).

O impacto com a construção causou a morte de todos os 110 ocupantes da aeronave, as chamas em seguida mataram 4 operadores que trabalhavam no deposito de bagagens e feriu outros 4.


CAUSAS

As investigações sobre a causa do acidente foram feitas pela ANSV (Agência Nacional Italiana pela Segurança Aérea).

Eles concluíram que a causa imediata do acidente foi a incursão do Cessna na pista em uso. A consideração óbvia é que os fatores humanos relacionados as ações da tripulação do Cessna – durante condições de baixa visibilidade – deveriam ter sido mais pesadas em relação ao cenário que permitiu o curso dos acontecimentos que levaram à colisão fatal.

Além dos erros cometidos pela torre de controle e pela tripulação do Cessna, as causas infraestruturais foram as seguintes:

  • O padrão do aeródromo não estava em conformidade com o Anexo 14 da ICAO; exigidas marcações, luzes e sinais inexistentes (TWY R6) ou estavam em ordem lúgubre e eram difíceis de reconhecer especialmente sob condições de baixa visibilidade (R5-R6), outras marcações eram desconhecidas aos operadores (S4);
  • Nenhum Sistema de Gestão de Segurança estava em operação;
  • A competência de manutenção e os requisitos de experiência dos controladores do ATC não satisfaziam plenamente com o Anexo 1 da ICAO;
  • A implementação do LVO pela ENAV (DOP 2/97) não estava em conformidade com os requisitos estabelecidos na correspondente e referenciados com o DOC ICAO 4976.

O efeito combinado desses fatores, contemporaneamente presentes no dia 8 de Outubro de 2001 em Milano Linate, neutralizaram qualquer possibilidade de correção aos erros, e por isso, causando o acidente.


O PROCESSO

Em abril de 2004 quatro funcionários foram acusados de negligência e homicídio culposo múltiplo, e condenados as penas de prisão que variam de 6 anos e meio a 8 anos. Os juízes deram penas de prisão de oito anos para o diretor do aeroporto de Linate e do controlador de tráfego aéreo que estava de plantão no momento. O ex-CEO do tráfego aéreo da agência de controle ENAV , e a pessoa que supervisionava dois aeroportos de Milão, foram condenados a seis anos e seis meses, cada.


Fontes
Airlive.net | AviationSafety

COMPARTILHAR
Augusto Hardke Fernandes

Sou responsável pela criação e manutenção da infraestrutura tecnológica da Aeroflap e pela relação entre a mesma e o público. O meu objetivo é manter um alto nível de suporte e uma boa interação do internauta com o site, melhorando e trazendo novidades.