No dia 07 de julho de 2017, um Airbus A320 da Air Canada (C-FKCK) quase pousou em uma taxiway com várias aeronaves, no Aeroporto de São Francisco, nos EUA, que é conhecido pela pequena separação entre as pistas e as operações simultâneas, como se elas fossem independentes.

No relatório final deste incidente, divulgado pelo Conselho Nacional de Segurança nos Transportes dos EUA (NTSB) nesta semana, os investigadores apontam que o erro humano foi o responsável por quase causar a colisão da aeronave com diversas aeronaves que estavam na taxiway.

Os investigadores apontaram sinais de fadiga e desconhecimento daquele tipo de operação, ou seja, a tripulação não tinha experiência no sistema de aproximação do Aeroporto de São Francisco, como citado anteriormente, este local demanda um certo treinamento do piloto.

No caso da fadiga, o comandante não poderia estar operando aquele voo, pois estava a mais de 19 horas sem um descanso significante.

“Eu não quero sensacionalizar, mas este foi um quase acidente”, disse o presidente do NTSB, Robert Sumwalt, durante a reunião do conselho.

Enquanto o A320 da Air Canada seguia para o pouso na 28R, outras quatro aeronaves aguardavam na taxiway para realizarem a decolagem, mas o piloto errou o procedimento de alinhamento para a pista e simplesmente estava seguindo para pouso na taxiway C do aeroporto, aonde estavam os quatro aviões. 

Os controladores perceberam o erro nos momentos finais do pouso e alertaram os pilotos do A320 sobre o perigo. Em uma gravação de áudio de conversas entre controle de tráfego aéreo e pilotos, o comandante disse ao controle de tráfego aéreo que ele vê outras luzes na pista antes de ser informado que não havia outros aviões ocupando a pista 28R. Logo após o controlador avisa o piloto do erro e pede para ele arremeter.

A gravação também revela que os pilotos chegaram perto de pelo menos uma aeronave que estava na taxiway, enquanto o controlador dialogava com os pilotos sobre as luzes da pista. No esquema normal as taxiways têm luzes com cores diferentes das que encontramos na pista de pouso e decolagem.

“Torre, só queremos confirmar … Vemos algumas luzes na pista”, disse o piloto da Air Canada aos controladores. “Onde está esse cara? Ele está na pista de rodagem”, disse o piloto da Air Canadá novamente momentos após receber uma confirmação para pousar na 28R. Depois desse trecho de rádio a torre falou para o piloto arremeter.

De acordo com Sathya Silva, investigadora de desempenho humano no NTSB, a tripulação sabia do NOTAM emitido, sobre o fechamento da 28L para obras, mas parecem ter confundido a 28R com a taxiway C, crendo que a pista 28R era a 28L.

“Está escrito em uma linguagem que apenas um programador de computador poderia entender … apenas um monte de lixo que ninguém presta atenção”, disse Sumwalt, criticando a complexidade dos NOTAMs e a falta de referência visual de boa parte deles.

Além disso houve um terceiro problema com a tripulação técnica. Ela foi obrigada a sintonizar manualmente a freqüência do ILS, enquanto conduzia uma abordagem visual para a pista 28R, mas o copiloto não concluiu a configuração do ILS, e o comandante não verificou se o procedimento estava concluído. A justificativa do copiloto foi o fato de ter perdido o alinhamento de frequência, algo que não soou bem aos investigadores.

Recomendações

Como sempre, na aviação aprendemos com os erros, e neste caso uma série de recomendações foram lançadas para diversos órgãos que regem a aviação no Canada e nos EUA.

A primeira, sobre Fadiga, aponta uma necessidade do Canadá atualizar suas leis em relação aos tripulantes, para alinhar com o padrão internacional e evitar que esse tipo de problema ocorra novamente, com possibilidade de gerar até um acidente gravíssimo.

A segunda, para a FAA, pede por uma necessidade de identificar abordagens que exijam uma entrada de frequência manual incomum e tornar essas informações mais perceptíveis nos gráficos de aproximação.

Ao mesmo órgão uma terceira recomendação foi emitida, que os NOTAMs sejam sempre avaliados por um comitê de especialistas, e desta forma apresentem informações relevantes e visuais, de fácil compreensão.

Para as fabricantes de avião o NTSB recomendou o estabelecimento de requisitos para pouso de aeronaves em aeroportos das classes B e C, para que o equipamento (avião) alertasse aos pilotos quando a aeronave não estivesse alinhada com a superfície da pista. A FAA também foi chamada para trabalhar com fabricantes para desenvolver uma tecnologia, para um sistema de emitir tais alertas.

Já nos aeroportos, o NTSB sugeriu a modificação de equipamentos para fornecer alertas sobre possíveis riscos de colisão e para que mais pesquisas sejam conduzidas para determinar como tornar as pistas fechadas mais visíveis.

Via – FlightGlobal

Veja abaixo o áudio do voo: