Relatório final de incidente gravíssimo com E190 ressalta problemas da manutenção incorreta

O Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e Acidentes Ferroviários (GPIAAF) lançou um relatório final sobre um acidente que ocorreu com um Embraer E190 da Air Astana, em novembro de 2018.

O relatório final indicou que realmente o avião entrou em uma situação perigosa após um erro durante o processo de manutenção, visto que o sistema de comando dos ailerons da aeronave foi instalado incorretamente durante a execução dos trabalhos de manutenção pesada, o que causou a instabilidade nos comandos da aeronave.

O indício deste problema foi apresentado anteriormente no relatório preliminar do incidente.

O relatório final lançado recentemente apontou que houve erros na gestão de manutenção da OGMA, uma autorizada a fazer manutenção em aviões da Embraer.

Uma mudança no procedimento do serviço, por parte da OGMA, poderia ter dificultado o entendimento dos técnicos, em relação à instalação dos cabos nas proximidades das nervuras 19 e 23, localizadas em cada asa.

Desta forma, os comandos do aileron poderiam ser invertidos durante o processo de reparo e montagem. Vale ressaltar que os ailerons são uma importante superfície aerodinâmica de controle direcional da aeronave, alterando os movimentos no eixo de rolamento do avião.

“Os dados dos últimos anos demonstram uma alta rotatividade de pessoal associada a frequentes mudanças organizacionais, o que, segundo a opinião dos gestores do negócio, tem prejudicado as OGMA na retenção do conhecimento técnico”, disse o relatório sobre problemas de gestão na OGMA.


Além disso, o relatório aponta que também houve uma falta de indicações, nos manuais de manutenção, de como conferir e identificar claramente a posição dos cabos, algo que poderia evitar erros dos mecânicos.

Foto – Nuno Veiga/LUSA

Este erro também não foi identificado pela equipe local, como ressaltado anteriormente, nem por um mecânico da Embraer, que foi chamado para auxiliar a conferir erros no processo de manutenção. Os tripulantes também não perceberam uma inversão nos comandos, antes de decolar com a aeronave.

Como recomendação do GPIAAF, a OGMA está a realizou um plano de ação para eliminar procedimentos confusos, ou que não detectam problemas da aeronave após a manutenção, enquanto a Embraer está atualizando a documentação de manutenção em relação aos controles de voo.

 

A aeronave e tripulação

O GPIAAF declarou que, devido aos danos causado pelas manobras excessivas, o avião de matrícula P4-KCJ ficou inutilizado, e deverá ser desmontado para o reaproveitamento de peças. A categoria do ocorrido foi alterada de “Incidente Grave” para “Acidente”, devido aos danos causados pela excessiva ‘força G’.

O relatório final aponta também que os tripulantes começaram a ter problemas logo após decolar, e que em poucos minutos foram aprendendo os controles do avião por “tentativa e erro” ao perceber que o comando correto levava a uma reação contrária da aeronave.

A autoridade de investigação portuguesa (GPIAA) divulgou uma imagem de simulação obtida a partir de dados de voo mostrando a aeronave em uma curva à esquerda com ângulo superior a 90°, apesar do manche estar virado à direita, ilustrando os problemas com os quais os pilotos tiveram que lidar.

A GPIAA também divulgou que a tripulação cogitou realizar um pouso no mar, e abandonar a aeronave, visto que um pouso em uma pista convencional poderia ser impossível de ser realizado, e pela situação da aeronave, seria perigoso manter voo acima da cidade de Lisboa.

No próprio relatório o órgão de investigação elogia a forma de pilotagem e experiência dos pilotos da Air Astana, bem como a equipe técnica, para conseguir controlar o avião mesmo nessa complicada situação, e com muita calma e correto gerenciamento de funções no cockpit.

 

Em nota oficial a Embraer disse:

Após a divulgação do relatório final pelo Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários (GPIAAF), nesta quarta-feira, a Embraer enfatiza a maneira transparente como colaborou com as autoridades aeronáuticas durante a investigação.

A Embraer destaca seu compromisso com a qualidade e a segurança de suas as operações, seguindo de forma rigorosa as boas práticas estabelecidas pelas autoridades reguladoras do setor.

 

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