Investigadores da Indonésia publicaram nesta sexta-feira (25/10) um relatório final sobre o acidente com um Boeing 737 MAX8, que ocorreu durante a operação do voo 610, em 28 de outubro de 2018.

O acidente em questão ocorreu poucos minutos após a decolagem, deixando 189 mortos.

De acordo com os investigadores, uma série de erros e falhas levaram à situação do acidente, e como esperávamos, o MCAS (Sistema de Aumento de Características de Manobra) foi o protagonista na situação do acidente.

Além do erro do MCAS, a Lion Air conduziu a instalação de um sensor de ângulo de ataque que não passou por testes, o mesmo informou dados errados ao computador do MCAS, e o software que “rodava” no computador agiu de forma errônea.

O sensor informado é uma peça crítica para evitar o início das condições de estol, ou que os pilotos coloquem o avião em um “mergulho” rápido. Lembramos que uma aeronave pode perder a sua sustentação de diversas formas, como a baixa velocidade, alta velocidade e também por ângulo de ataque ou inclinação lateral.

A situação de mergulho rápido pode acontecer se o sensor começar a informar um ângulo de ataque errado, levando a uma reação do sistema de compensação automática de altitude, conhecido também como “Trim Elevator”. Uma diretriz também será emitida para os pilotos, recomendando desacoplar o “Trim” se qualquer tipo de erro for notado a bordo.

Além disso, a agência destacou que a FAA (Agência Federal de Aviação dos Estados Unidos) não realizou uma avaliação adequada do MCAS, provavelmente por falta de profissionais na área, nenhuma outra agência reguladora avisou do problema antes da tragédia.

O MCAS foi projetado para confiar em um único sensor AOA, tornando-o vulnerável à entradas incorretas desse sensor. De acordo com o relatório, isso foi agravado pela falta de testes e calibragem do novo sensor que foi instalado, algo que também levou à incidentes com o MCAS em outros voos com a mesma aeronave antes do acidente.

Mais detalhes

O gráfico abaixo mostra como a tripulação ficou dando comandos através do manche durante 11 minutos, tentando corrigir o comportamento do autocompensador do trim, um componente que é responsável normalmente por manter um voo nivelado, ou níveis de subida e descida constantes.

O relatório ainda apontou que uma falha no sensor do ângulo de ataque localizado no profundor esquerdo, o componente registrou um ângulo de ataque 20º maior do que o mesmo modelo de sensor instalado no lado direito, isso fez com que o autocompensador do trim comandasse o nariz da aeronave para baixo durante 10 segundos (o padrão do sistema), ao detectar um ângulo de ataque superior ao normal. Minutos antes do acidente isso foi suficiente para o computador inclinar o nariz do avião rumo ao solo, perdendo altitude e colidindo no mar com velocidade.

Em termos de manutenção, a aeronave realizou durante o pernoite uma limpeza nos tubo de pitot do lado esquerdo, para tentar solucionar um problema relatado pelo comandante do voo anterior de falha na indicação de velocidade e altitude. Além disso a equipe de manutenção realizou uma limpeza dos conectores elétricos do computador do ‘elevator’, na finalidade de corrigir um suposto mal contato que fazia o avião ter reações anormais.

Os mecânicos testaram os componentes para identificar algum resquício de falha, mas o resultado do reparo em solo foi positivo.

A gravação de voz do controle de tráfego aéreo indica que um dos pilotos do voo estava tentando obter dados de velocidade e altitude, minutos depois ele solicitou que o controle de tráfego aéreo avisasse os pilotos caso a aeronave estivesse abaixo de 3000 pés.

O Boeing 737 MAX decolou às 6h20 da manhã seguinte com destino à ilha de Bangka, no litoral de Sumatra, e caiu no mar 13 minutos depois. Pouco antes da queda o piloto pediu para voltar ao aeroporto de origem.

Você pode conferir o PDF do relatório final Clicando Aqui (em inglês).