CENIPA conclui relatório em que avião da GOL decolou com outra aeronave na pista

O CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) publicou recentemente, no dia 10 de maio, o relatório que aponta alguns fatores contribuintes para um incidente na decolagem de um Boeing 737 da GOL , que ocorreu em Brasilia no dia 10 de abril de 2018, com outra aeronave na pista.

A outra aeronave foi o Embraer 110 C-95 Bandeirante da FAB, de matrícula FAB2345, o ocorrido foi classificado como “[RI] Incursão em pista”. Não houve danos e nem vitimas nesse incidente no Aeroporto de Brasilia.

Relembre o caso

Em abril de 2018, um Boeing 737-800 da GOL Linhas Aéreas de matrícula PR-GTN, com cerca de 160 ocupantes a bordo (154 passageiros e 6 tripulantes) estava autorizado a alinhar e manter na cabeceira da pista 11L do Aeroporto Internacional de Brasilia, após o pouso de um Embraer 110 C-95 Bandeirante da FAB de matrícula FAB2345.

A aeronave da FAB foi orientada a livrar a pista principal (11L) pela taxiway Golf(G), enquanto o PR-GTN se mantinha na posição.

Alguns segundos depois a aeronave da FAB solicitou livrar pela taxiway Foxtrot (F) e seguir até o Patio militar. A torre de controle autorizou o FAB a livrar pela Foxtrot e autorizou a decolagem do PR-GTN.

Após a decolagem do PR-GTN, a tripulação do Boeing realizou uma chamada para informar que sua decolagem foi realizada com a aeronave da FAB ainda ocupando a pista principal.

Segundo consta no relatório oficial do CENIPA, O comandante da aeronave da FAB já havia pousado em Brasília em outras ocasiões e, por essa razão, considerava-se familiarizado com a operação naquela localidade, tendo, inclusive, operado em período noturno.

A copiloto apresentou-se para a missão às 17h00(UTC), após um bom período
de descanso, conforme relatado. Ela não se considerava totalmente familiarizada com a
operação no Aeroporto de Brasilia, pois aquele seria o seu primeiro pouso noturno naquela localidade.

O mecânico de voo também se apresentou para a missão às 17h00(UTC). Ele
considerava-se familiarizado com a operação em Brasília, por já ter operado com relativa
frequência naquela localidade. Relatou que o Aeródromo de Brasília possuía, na sua
percepção, uma iluminação ruim, que dificultava a identificação das pistas de táxi no
período noturno.

Conforme o relatório, o CENIPA concluiu que alguns fatores contribuíram para o ocorrido:

A atenção do controlador da Torre ficou prejudicada pelo contexto vivenciado em sua
rotina de trabalho, no qual, devido aos obstáculos físicos existentes, eram criadas
expectativas de que as aeronaves seguiriam as orientações transmitidas, mesmo não
podendo acompanhá-las visualmente de sua posição, como aconteceu neste caso.
O fato de o controlador da Torre não ter identificado que o FAB, após ter cotejado que
livraria pela TWY “G” não o fez, demonstrou que seu foco de atenção não estava
devidamente orientado à situação.
O controlador do Solo também não identificou que a aeronave, quando no primeiro
contato na sua frequência, ainda permanecia sobre a pista em uso.
Apesar de apresentar bom preparo técnico, a copiloto do FAB 2345 demonstrava
ainda pouca familiaridade com a operação em SBBR em período noturno. Isso pode ter
contribuído para que ela não contestasse as instruções recebidas do comandante em
relação à sequência de táxi após o pouso na pista 11L, no que se refere à seleção da TWY para livrar a pista em uso.
Da mesma forma, a atitude de não seguir a fraseologia padrão prevista no MCA 100-
16/2016, por parte do controlador da Torre, pode ter contribuído para que a tripulação do FAB 2345 realizasse a troca de frequência para o Controle de Solo antes de sua saída da pista em uso.
Mesmo não compreendendo a solicitação da tripulação do FAB 2345, após o pouso,
o controlador da Torre não a instou a repetir a mensagem e emitiu a instrução para que a aeronave livrasse a pista pela TWY “G” (Golf), considerando a proximidade que o respectivo avião se encontrava dessa interseção. Neste caso, houve uma escuta seletiva, na qual se deduziu o conteúdo falado a partir do que era esperado ouvir naquele tipo de situação.
A mensagem recebida pela tripulação da FAB para “livrar na Golf” pode ter sido
confundida como uma negativa à solicitação de livrar na TWY “C” (Charlie).
Além disso, a não assimilação por parte do controlador de Solo do tempo verbal
(futuro) utilizado pelos tripulantes da aeronave da FAB, ao comunicarem a interseção por onde livrariam, contribuiu para que ele não notasse que a aeronave ainda estava sobre a pista em uso.
A interferência da iluminação do pátio de estacionamento do Píer Norte e o ponto cego
da TWY “H” (Hotel) constituíram características físicas do local de trabalho da Torre que
comprometeram o desempenho operacional seguro considerando a operação no período
noturno.
A inadequada troca de informações entre o controlador da Torre e o Controle de Solo,
em relação à aeronave da Força Aérea, após o respectivo pouso, contribuiu para a
incerteza quanto ao real posicionamento daquele tráfego.
Apesar de toda dificuldade identificada para a visualização do C-95M na pista, o
controlador da Torre não lançou mão do recurso previsto na ICA 100-37/2017, que previa emitir uma instrução para que a própria aeronave reportasse quando tivesse livrado a pista em uso. É possível que o emprego deste meio pudesse evitar o incidente.
É possível que a fraseologia utilizada pelo controlador da Torre, no momento em que
ele instruiu a tripulação do FAB 2345 a chamar o Controle de Solo, sem condicionar esse
ato à saída da aeronave da pista em uso, tenha induzido os pilotos a realizarem a troca de frequência estando ainda sobre a respectiva runway. Com essa ação, os pilotos militares ficaram impossibilitados de interferir quando a Torre autorizou indevidamente a decolagem do 737 enquanto a pista ainda estava ocupada.
Não houve destreza na execução dos procedimentos ATS, tais como varredura visual
e uso da fraseologia, que esgotassem as possibilidades de identificar que havia uma
aeronave sobre a pista no momento da autorização da decolagem de outra.
A existência de diversos pontos cegos no aeródromo contribuiu para que o controlador
da Torre inferisse que o FAB 2345 estivesse numa posição diferente da sua real localização após o pouso. As câmeras utilizadas para mitigar o risco decorrente da existência de pontos cegos não cobriam todas as áreas e não eram dedicadas exclusivamente para o uso da TWR-BR.
Involuntariamente, a tripulação do FAB 2345 descumpriu a instrução da Torre para
que a sua aeronave livrasse a pista pela TWY “G” (Golf). A permanência na pista em uso por parte da aeronave militar, a despeito de instrução diferente do controlador, contribuiu para o incidente.
A similaridade entre as letras “C” e “G” associada às condições para a sua
visualização, no período noturno, concorreu para provocar uma percepção equivocada por parte do piloto. A percepção do controlador foi reduzida pela sua expectativa de que a tripulação cumpriria estritamente a orientação.
Além disso, a não visualização da aeronave decorrente do ponto cego da TWY “H”
(Hotel), o levou a concluir que a pista estava livre para outra operação.
A expectativa de não encontrar a aeronave na pista em uso reduziu a percepção do
controlador em relação à real localização daquele avião, contribuindo para o desfecho desta ocorrência.
Não foi identificado qualquer regulamento que definisse explicitamente a posição na
qual as aeronaves deveriam realizar a troca de frequência para o Controle de Solo após o pouso. A ausência de previsão em normas pode ter contribuído para que a tripulação do FAB 2345 mantivesse a escuta do Controle de Solo enquanto ocupava a pista em uso.